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重庆市教师资格认定申请人员体检表

时间:
2021-03-31 11:17:41
作者:
谈老师
阅读:
来源:
重庆教师资格网
   点击下载:重庆市教师资格申请人员体检表

重庆市教师资格申请人员体检表
区(县)/学校:                               申请资格种类                      
姓  名   性别   年龄   民族  


籍  贯   婚否   身份证号码  
通讯地址   联系电话  
既往病史
(项目见说明)
 
 
                            本人签名:  
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科 裸眼视力 矫正
视力
右     矫正
度数
医师意见:
 
 
 
 
签名:
左    
辨色力   其他
眼病
 
听力 左耳     米  右耳     米
嗅觉   鼻及鼻窦  
面部   咽喉  
口腔唇腭      齿  
其他  
外科 身高   厘米 体重     千克 医师意见:
 
 
签名:
淋巴   脊柱  
四肢   关节  
皮肤   颈部  
其他  
 
内科
血压   医师意见:
 
 
 
 
签名:
营养状况  
心脏及血管  
呼吸系统  
神经系统  
腹部器官  
 
其他  
妇科检查   医师意见:
签名:
申请幼儿教师资格
加测
淋球菌   医师意见:
 
 
签名:             
梅毒螺旋体  
妇科 滴虫  
念球菌  
胸部X线检查                                       医师签名:
心 电 图                                        医师签名:
化验检查
(另附化验单)
血常规、血生化、免疫检查   化验员签字:
尿常规   化验员签字:
体检结论  
                                       主检医生签名:
                                            年    月    日
体检医院
意    见 
                     
 体检医院   盖章
                                            年    月    日
 
说明:既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。

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