重庆市教师资格认定申请人员体检表
- 时间：
- 2021-03-31 11:17:41
- 作者：
- 谈老师
- 阅读：
- 来源：
- 重庆教师资格证
重庆市教师资格申请人员体检表
区（县）/学校： 申请资格种类 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 民族 | 贴 相 片 处 |
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| 籍 贯 | 婚否 | 身份证号码 | ||||||||||||||
| 通讯地址 | 联系电话 | |||||||||||||||
| 既往病史 （项目见说明） |
本人签名： |
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| (以上空白处由申请人如实填写) | ||||||||||||||||
| 五官科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正 视力 |
右 | 矫正 度数 |
右 | 医师意见: 签名: |
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| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||
| 辨色力 | 其他 眼病 |
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| 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | ||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | |||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||
| 外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 医师意见: 签名: |
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| 淋巴 | 脊柱 | |||||||||||||||
| 四肢 | 关节 | |||||||||||||||
| 皮肤 | 颈部 | |||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||
| 内科 |
血压 | 医师意见: 签名: |
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| 营养状况 | ||||||||||||||||
| 心脏及血管 | ||||||||||||||||
| 呼吸系统 | ||||||||||||||||
| 神经系统 | ||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | |||||||||||||||
| 脾 | ||||||||||||||||
| 其他 | ||||||||||||||||
| 妇科检查 | 医师意见： 签名： |
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| 申请幼儿教师资格 加测 |
淋球菌 | 医师意见： 签名： |
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| 梅毒螺旋体 | ||||||||||||||||
| 妇科 | 滴虫 | |||||||||||||||
| 念球菌 | ||||||||||||||||
| 胸部X线检查 | 医师签名: | |||||||||||||||
| 心 电 图 | 医师签名: | |||||||||||||||
| 化验检查 （另附化验单） |
血常规、血生化、免疫检查 | 化验员签字： | ||||||||||||||
| 尿常规 | 化验员签字： | |||||||||||||||
| 体检结论 | 主检医生签名: 年 月 日 |
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| 体检医院 意 见 |
体检医院 盖章 年 月 日 |
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重庆教师资格
